1° SEMINARIO AGGIORNAMENTO DELLA TERAPIA DEL DOLORE Dicembre 2002 FIRENZE

TERAPIA ANTALGICA MEDIANTE L’USO DEL LASER AD ALTA POTENZA NELLA PATOLOGIA INFIAMMATORIA OSTEO-ARTICOLARE.

Dr Giuseppe Oranges MD

Centro Medico Polispecialistico “Lame” Bologna

Parole chiavi: ambulatorio laser di potenza – malattie reumatiche

ABSTRACT

Per il trattamento terapeutico dei reumatismi, oltre ai farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS) ed ai farmaci specifici (di fondo, biologici), sono indispensabili e importanti le terapie fisiche e termali.

Il controllo del dolore e la risoluzione della flogosi articolare consentono al PZ reumatico di poter seguire un programma di fisiochinesiterapia (quali terapie fisiche riabilitative e strumentali) che rappresenta un provvedimento importante per poter controllare l’evoluzione della malattia reumatica e migliorare la qualità di vita.

In questo seminario viene presentata, quale complemento della terapia medica, una metodica terapeutica non invasiva che utilizza la Laserterapia di potenza a semiconduttore con doppia lunghezza d’onda eseguita in ambulatorio quale mezzo per ridurre la sintomatologia dolorosa dei PZ affetti da artrosi artrite reumatoide s ondilite anchilosante e reumatismi extrarticolari.

A conclusione del ciclo di terapia-laser di potenza, e non oltre quindici giorni dalla fine, il tono dei muscoli striati risulta migliorato (azione decontratturante) e la mobilizzazione articolare risulta aumentata.

INTRODUZIONE

Il laser rappresenta una delle invenzioni più importanti dei nostri tempi ed ha creato nel campo medico un’atmosfera di curiosità e di meraviglia.

Nel 1963 L.Goldman utilizzò per primo la luce laser sulla cute a scopo terapeutico.

In studi successivi si è constatato che la luce laser mirata sull’area anatomica lesa ha un effetto antalgico, antinfiammatorio, antiedemigeno e biostimolante.

Di conseguenza è stato introdotto anche nel campo delle artropatie reumatiche.

Attualmente possono essere usati laser di potenza con un grande potere di penetrazione (Nd.YagSemiconduttori a diodi ), rispetto ai laser a bassa e media potenza di qualche tempo addietro, con una azione biologica che ha una ottima percentuale di efficacia e quindi di successo in molti casi patologici. Il modo er ottimizzare la nostra strate ia di laser-tera ia nel cam o antal ico è la resenza di un medico es erto nella atolo ia da trattare oltre che nelPuso della strumentazione medica.

Il Dolore .. in breve

Mediante l’anamnesi e l’esame obiettivo si può rilevare il dolore, che è il sintomo cardine delle malattie reumatiche, e, quando sono presenti, la tumefazione, il rossore, il calore, la limitazione funzionale, la deformazione e gli scroscii articolari.

Bisogna anche tener presente lo stato emozionale del paziente poiché accade assai spesso che durante lo svolgimento dell’indagine clinica il medico abbia a costatare l’effettiva assenza del disturbo lamentato. Pertanto sulla base degli attuali sviluppi della psichiatria questi meccanismi possono essere classificati come psicogeni o psicosomatici.

Il dolore viene definito come “una sensazione spiacevole che deriva da una lesione tissutale o da una alterazione affettiva di allarme o di ansia.’

Il dolore può essere classificato secondo lo schema di seguito riportato:

Articolo---Oranges-2

Nell ‘uomo sono presenti dei recettori specifici per il dolore conosciuti con il termine di Nocicettori. Se questi vengono stimolati si ha la sensazione dolorosa. Questi recettori sono presenti anche a livello della capsula (spessore) dell’avventizia dei vasi, nei legamenti, nei tendini, nella sinovia e nei muscoli. Sono invece assenti nella cartilagine articolare, nei menischi e nei dischi intervertebrali.

I Nocicettori che fanno capo alle fibre A Delta possono essere attivati da stimoli meccanici anomali come traumi ripetuti, stiramenti e compressioni esterne da ernia del disco intervertebrale, o per distensione della capsula a causa di un versamento articolare (es. nell ‘artrosi).

I Nocicettori che fanno capo alle fibre C sono attivati da stimoli meccanici o da sostanze algogene quali le chinine, l’istamina, la leucotriene, le prostacicline, le prostaglandine E2, gli ioni K e H e l’acido lattico.

Nel campo delle malattie reumatiche possiamo classificare il dolore in: dolore infiammatorio o meccanico.

Quello infiammatorio Insorge durante la notte e causa rigidità articolare soprattutto al risveglio del mattino per poi attenuarsi durante la giornata.

I tessuti periarticolari possono essere interessati da segni di flogosi come

  • tumefazione articolare,

  • edema della capsula,

  • aumento della temperatura,

  • arrossamento della zona colpita.

Il dolore meccanico invece insorge durante il giorno aggravandosi con il carico e migliorando con il movimento.

La rigidità è modesta mentre si ha la presenza di contratture muscolari antalgiche. I segni di flogosi possono essere modesti o assenti.

Le malattie reumatiche rappresentano circa 120 affezioni che interessano le articolazioni, i tessuti extrarticolari , il tessuto connettivo di sostegno e il tessuto nervoso e possono avere un andamento acuto oppure un’evoluzione cronica a carattere infiammatorio o degenerativo, legate a possibili alterazioni metaboliche o della risposta immunitaria.

Quindi lo schema in cui viene rappresentato il dolore reumatico può essere il seguente:

  1. Articolare-Periarticolare: di tipo infiammatorio o meccamco.

  2. Extrarticolare: Fibromialgia, Entesopatie-Borsiti-Tendiniti da compressione nervosa, Algodistrofie.

  3. Psicogeno: Primitivo o Secondario a malattie reumatiche o organiche.

  4. Osseo.

MATERIALI E METODI

Il laser utilizzato in ambulatorio è un laser terapeutico con emissione a 810nm e 980nm, costituito da singole sorgenti laser accoppiate in fibra ottica., potenza di 2W + 2W realizzato dalla Ditta Mectronic di Bergamo.

La terapia viene effettuata con l’applicazione a contatto del tromboncino sulla cute, fisso o a spazzolamento.

L’ azione diretta della luce emessa da questo laser ha un buon potere di penetrazione diretta per cui sia 1 tessuti superficiali che quelli più profondi migliorano il loro metabolismo.

USO TERAPEUTICO

Senza tenere conto di Joule assorbiti dai tessuti e di Watt emessi dall’apparecchio Laser, variabili da seduta a seduta e da paziente a paziente, possiamo sintetizzare l’azione biologica della radiazione elettromagnetica non ionica come

  1. Stimolazione mitocondriale

  2. Azione sulla membrana cellulare

  3. Produzione di Endorfine

  4. Accelerazioni e depressioni enzimatiche

  5. Attivazione del microcircolo e del circolo linfatico.

Le lunghezze d’onda del laser da noi utilizzato uniscono un grande potere di penetrazione con un buon effetto terapeutico in profondità.

RICERCHE PERSONALI

Per quanto riguarda la casistica si può affermare che nell’arco di due anni sono stati sottoposti a trattamento di Laserterapia di potenza 100 pazienti di entrambi i sessi, in ambulatorio, affetti da Reumatismi extrarticolari localizzati di natura infiammatoria, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, Artrite delle piccole e grandi articolazioni, Entesopatie e Sindromi dolorose miofasciali (reumatismo muscolare e mialgie) ed artrosi con lo scopo di ridurre sia il dolore che l’infiammazione.

CRITERI Dl INCLUSIONE:

  1. Cittadini Italiani affetti da spondiloartrite anchilosante, Artrosi, Atrite Reumatoide, Reumatismi muscolari generalizzati e localizzati
  2. Presentare una sintomatologia dolorosa risalente a più di un anno anche se con alternanza di remissione e di riacutizzazione.
  1. Sintomatologia dolorosa al momento dell’arruolamento con una VAS di almeno 5

  2. Dolore articolare resistente alle terapie farmacologiche e fisioterapiche

  3. Presenza di rigidità mattutina

  4. Per la SA: Sacroileite monoA)ilaterale (Classificazione dell ‘impegno radiologico delle sacroiliache secondo i criteri di New York)

  5. Scarsa limitazione funzionale emergente da opportuni questionari

  6. I pazienti arruolati sono stati invitati a sospendere qualsiasi trattamento farmacologico con FANS nel periodo dello studio.

Dei 100 pazienti 26 erano affetti da Spondilite Anchilosante ed Artrite Reumatoide con Entesopatie:

Tendinopatia inserzionale dell’Achilleo (Achillodinia)

    • Tendinopatie inserzionale del medio e piccolo gluteo (trocanterite)

    • Tendinopatia inserzionale degli estensori della mano (epicondilite)

    • Tendinopatia inserzionale della cuffia dei rotatori (periartrite scapolo-omerale)

    • Sacroileite

    • Borsite trocanterica

Le recenti acquisizioni nel campo delle spondiloartropatie hanno consentito di individuare i parametri sintomatici tipici di queste patologie reumatiche, che li differenziano dalle altre tipologie di artriti, e cioè, in primis, il fatto che l’infiammazione colpisca anche le entesi (entesiti).

Data la sua relativa inaccessibilità, sino a qualche anno fa, quest’area anatomica non era considerata dagli studiosi. Benjamin (Wales, UK) definì l’entesi come l’area di inserzione dei tendini, dei legamenti, della giunzione capsulare. Ci sono due tipi di entesi: fibrose e fibrocartilaginee.

Le entesi fibrose sono rappresentate semplicemente da un denso tessuto connettivo fibroso che unisce tendini e legamenti all’osso. Si trovano ad es. nelle ossa lunghe.

Le entesi fibrocartilaginee hanno una zona transizionale supplettiva nell’interfaccia dell’osso, e sono ubicate nei siti ove vi è un gran movimento della giunzione, probabilmente a scopo di dissipare lo stress meccanico. Le entesi non sono una struttura statica, ma possiedono una elevata capacità di turnover dinamico, in risposta ai cambiamenti dei fattori meccanici. Ciò spiegherebbe perché esse siano un target per l’infiammazione; inoltre, dal momento che tali inserzioni entesiche sono ubiquitarie, le manifestazioni cliniche e patologiche sono diverse a seconda del distretto interessato nella specifica spondiloartropatia. Recenti studi biochimici hanno consentito di differenziare, a livello istopatologico, le sinoviti da spondiloartriti rispetto a quelle dell’artrite reumatoide.

Per ottenere una risposta clinica efficace sul dolore e sull’infiammazione in considerazione delle entesiti, zona anatomica lesa nelle spondiloartropatie e sopra descritta, prima delle sedute di laserterapia antalgica vi è stata, ed è necessaria, in molti casi una valutazione mediante esame ecografico, al fine di stabilire i vari parametri che riguardano l’ emissione e l’assorbimento della radiazione elettromagnetica non ionica, prima e dopo il trattamento.

Altri 50 pazienti erano affetti da artrosi che presentavano:

  • Tumefazioni dure sulla superficie dorsale delle articolazioni interfalangee e prossimali chiamate Noduli di Heberden e di Bouchard

  • Osteoartrosi trapezio-metacarpale (o Rizoartrosi del pollice)

  • Artrosi dell’anca (Coxoartrosi) con dolore alla marcia e limitazione funzionale

  • Artrosi del tratto cervicale-dorsale-lombosacrale

  • Osteoartrosi del piede (della I metatarsofalangea)

  • Osteoartrosi temporomandibolare

  • Gonartrosi

I restanti 24 pazienti erano affetti da reumatismi muscolari generalizzati (Fibromialgia) e localizzati (Cervicalgie e Lombalgie di n.d.d.).

Per ogni caso trattato sono state valutate dal medico esaminatore le condizioni generali di salute del paziente mediante una scheda sanitaria ed una scheda Laserterapia con voci appositamente preparate per i parametri della luce laser da usare nelle varie sedute..

Le sedute di laserterapia, sono state effettuate dopo valutazione clinica dell’area anatomica interessata e lesa con cadenza giornaliera da un minimo di 4 ad un massimo di IO (media 6 trattamenti).

L’area della zona interessata è stata idealmente suddivisa in 3-4 parti tenendo anche in considerazione i punti dolorosi riflessi (punti Trigger).

La densità di potenza utilizzata per punto è stata variata da 0,1 W/cm 2 W/cm nelle forme acute o riacutizzate (80 J/cmq), mentre nelle forme croniche da 2 W/cm2 a 4 W/cm2 (120 J/cmq).

Secondo le vigenti norme dl sicurezza il paziente e l’operatore sono stati dotati d’occhiali di protezione ed il trattamento laser è stato eseguito in ambulatorio attrezzato con assenza di elementi riflettenti (es. specchi o strutture in acciaio inox).

L’impiego terapeutico del nostro protocollo è stato prevalentemente a spazzolamento(trascinamento del tromboncino sulla cute in modo circolare o su e giù rispetto alla zona da trattare) con una azione antinfiammatoria e l’applicazione puntiforme a scopo prevalentemente antalgico.

RISULTATI

Nel 90% dei pazienti trattati il risultato terapeutico è stato ottimo ottenendo una riduzione o la scomparsa del dolore e della tumefazione presente all’inizio della terapia.

Nel restante 10% dei casi il risultato terapeutico è stato discreto ottenendo una lieve regressione della sintomatologia dolorosa.

I Pazienti affetti da Spondiloartrite Anchilopoietica presentano un coinvolgimento del rachide cervicale e lombosacrale accompagnato da una notevole contrattura dei muscoli paravertebrali alterando la lordosi fisiologica dei distretti anatomici detti con un equilibrio posturale non mantenuto.

Si determina cosi una rigidità dei tessuti molli periarticolari che alle vertebre si inseriscono e che sono la sede di insorgenza delle condizioni dolorose.

A fine terapia mediante il nostro laser si è raggiunto un buon risultato perché la sintomatologia dolorosa lamentata prima dell’inizio della laser-terapia in sede cervicale e lombo-sacrale diminuisce e si mantiene per lunghi periodi in queste condizioni. In seguito possono ripetersi brevi cicli di mantenimento in presenza di dolore cronico e per non avere delle riacutizzazioni importanti.

CONCLUSIONI

Tenendo presente i risultati clinici possiamo considerare la Laser-terapia di potenza a semiconduttore un trattamento terapeutico non invasivo ed efficace in medicina interna per le malattie reumatiche debilitanti che colpiscono milioni di pazienti in tutto il mondo.

Non si sono constatati effetti collaterali e pertanto se utilizzata con perizia (Manu medica) la laserterapia di potenza a semiconduttore con doppia lunghezza d’onda (81 Onm+980nm) può migliorare la qualità della vita dei pazienti poiché si rallenta o si anesta la sintomatologia dolorosa ed infiammatoria per un lungo periodo.

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